Errore umano: esiste davvero o è quasi sempre un errore di sistema?

Nell’analisi di un incidente sul lavoro arrivare alla conclusione “errore umano” è spesso il punto più semplice ma è proprio qui che si annida il problema: quando l’analisi incontra il fatalismo si rischia di chiudere il ragionamento nel momento in cui dovrebbe iniziare, trasformando una spiegazione apparente in una conclusione definitiva. In questo modo si individua un responsabile ma non si comprendono le condizioni che hanno reso possibile quell’errore perdendo l’occasione di intervenire in modo efficace sul sistema.

Errore umano come effetto e non come causa

Nel linguaggio della sicurezza l’errore umano viene spesso utilizzato come causa finale, ovvero una spiegazione immediata, apparentemente logica, che individua un responsabile e consente di archiviare rapidamente l’evento. Questo approccio ha il vantaggio di essere semplice ma presenta un limite evidente: non consente di comprendere la dinamica reale dell’accaduto.

Tuttavia nei modelli di analisi degli incidenti più evoluti – utilizzati in ambito industriale, aeronautico e sanitario – l’errore non è considerato una causa primaria ma un effetto ma rappresenta il punto visibile di una catena di fattori che possono includere:

• organizzazione del lavoro
• progettazione delle attività
• qualità e applicabilità delle procedure
• condizioni operative reali
• gestione dei tempi e delle priorità
• comunicazione interna

In questo senso l’errore non nasce nel momento in cui si verifica ma si costruisce nel tempo spesso in modo progressivo e non percepito.

Perché l’errore è spesso un problema di sistema

L’errore umano esiste, è vero, ma raramente è sufficiente a spiegare un evento: più spesso è invece il risultato di un sistema che non è stato progettato per intercettarlo o contenerlo. Per comprendere davvero cosa è successo è utile cambiare prospettiva e spostare l’attenzione dal comportamento individuale al contesto in cui quel comportamento si è generato.

Non chiedersi “chi ha sbagliato” ma “perché era possibile sbagliare”

Due operatori diversi commettono lo stesso errore in momenti differenti: si tratta davvero di un problema individuale? Oppure è il segnale che esiste una condizione sistemica che rende quell’errore probabile?

Facciamo un esempio: una procedura poco chiara o non allineata alle attività reali può portare più lavoratori a semplificare nello stesso modo, creando una prassi operativa non prevista ma di fatto tollerata. In questi casi l’errore non è un’eccezione ma un comportamento prevedibile.

Non fermarsi all’errore, ma analizzare il contesto operativo

Solitamente un errore avviene durante una fase critica ma raramente dipende solo dal gesto tecnico.

La domanda non è solo cosa è successo ma:

• le informazioni erano complete e comprensibili?
• l’ambiente era adeguato?
• le condizioni di lavoro permettevano di operare correttamente?
• erano presenti fattori di disturbo (urgenza, interruzioni, pressione)?

Altro esempio: un errore durante un’attività di manutenzione può essere legato non solo al gesto tecnico ma alla mancanza di coordinamento tra squadre o alla necessità di intervenire in tempi ridotti.

In questi casi il contesto operativo diventa determinante.

Considerare l’errore umano come un evento prevedibile

In alcune condizioni l’errore non è solo possibile ma altamente probabile, perché legato a fattori noti e ripetibili.

In contesti come:

• attività ripetitive e monotone → calo dell’attenzione
• ambienti complessi o variabili → aumento della difficoltà operativa
• procedure lunghe o poco applicabili → tendenza alla semplificazione
• lavoro sotto pressione → riduzione dei margini decisionali

Facciamo un altro esempio tipico: un operatore che deve rispettare tempi molto stretti tende a saltare passaggi ritenuti “non essenziali” non per superficialità ma per adattarsi al contesto.

In questo caso l’errore diventa una risposta al sistema non una deviazione casuale.

Il contributo dei modelli di analisi degli incidenti

Alcuni modelli, come il noto modello di Reason (Swiss Cheese Model), descrivono l’errore come il risultato dell’allineamento di più fattori:

• errori attivi (azioni dell’operatore)
• condizioni latenti (organizzazione, procedure, ambiente)

In pratica quando più “difese” del sistema non funzionano contemporaneamente l’errore diventa visibile: questo approccio sposta l’attenzione dalla colpa alla comprensione del sistema e consente di individuare interventi più efficaci e duraturi.

Cosa prevede la normativa sulla gestione degli errore

Il D.Lgs. 81/2008 non utilizza il concetto di “errore umano” come categoria giuridica ma imposta il sistema di prevenzione su un principio chiaro: la sicurezza deve essere progettata e gestita attraverso l’organizzazione del lavoro.

Articolo 15 – Misure generali di tutela

Introduce il principio di adattamento del lavoro all’uomo che rappresenta uno dei cardini della prevenzione. Questo implica che attività, strumenti e condizioni operative devono essere progettati tenendo conto dei limiti umani, compresa la possibilità di errore.

In questo senso l’errore non è un’anomalia da eliminare ma costituisce una variabile da considerare nella progettazione del sistema.

Articolo 28 – Valutazione dei rischi

Richiede di analizzare tutti i rischi presenti nelle attività lavorative comprese le condizioni che possono favorire errori operativi.

Questo include:

• modalità di svolgimento delle attività
• organizzazione del lavoro
• fattori che influenzano comportamento e attenzione

La valutazione dei rischi non si limita quindi agli aspetti tecnici ma deve considerare anche il contesto operativo reale includendo i fattori organizzativi che possono incidere sul comportamento.

Articolo 18 – Datore di lavoro

Il datore di lavoro ha la responsabilità di organizzare la prevenzione. Questo significa progettare il sistema in modo da:

• ridurre le condizioni che favoriscono errori
• rendere le attività coerenti con le capacità operative
• garantire condizioni di lavoro adeguate

In questo contesto l’errore diventa un indicatore del funzionamento del sistema e non solo un comportamento individuale da correggere.

Articolo 19 – Preposto

Il preposto ha un ruolo fondamentale nel collegamento tra organizzazione e lavoro reale. Infatti è spesso la figura che può intercettare:

• comportamenti ricorrenti
• deviazioni dalle procedure
• criticità operative

prima che questi si trasformino in eventi rappresentando un punto chiave nella prevenzione degli errori.

Articolo 20 – Lavoratori

I lavoratori devono rispettare le disposizioni e utilizzare correttamente strumenti e DPI: tuttavia questo obbligo si inserisce in un sistema che deve essere progettato in modo coerente. Un errore non può essere analizzato senza considerare il contesto in cui è avvenuto, perché il comportamento è sempre influenzato dalle condizioni operative.

Perché analizzare il sistema è più efficace che fermarsi all’errore

Attribuire un evento all’errore umano è facile perché può semplificare l’analisi però raramente aiuta a prevenire eventi futuri: comprendere invece il sistema che ha reso possibile quell’errore consente invece di intervenire in modo più efficace agendo sulle cause profonde e non solo sugli effetti. E questo significa fare prevenzione.

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