Cultura della prevenzione
Near miss: perché ignorarli è un errore organizzativo
In molte aziende gli infortuni sono rari, o addirittura assenti, e questo viene spesso letto come un indicatore di buon funzionamento del sistema di prevenzione. Tuttavia, l’assenza di eventi gravi non coincide necessariamente con l’assenza di criticità: prima di un infortunio rilevante infatti esistono quasi sempre episodi minori, anomalie operative o errori che non hanno avuto conseguenze.
Si tratta dei cosiddetti near miss ovvero eventi che avrebbero potuto causare un infortunio ma che per una serie di circostanze non lo hanno fatto.
Ignorarli significa perdere informazioni preziose e dal punto di vista organizzativo, questo rappresenta uno degli errori più sottovalutati nella gestione della sicurezza.
Il contesto organizzativo dei near miss
I near miss fanno parte della vita quotidiana di qualsiasi organizzazione: una manovra errata senza conseguenze, un’attrezzatura usata in modo improprio ma senza danni, una procedura aggirata “per comodità”.
Spesso questi episodi:
- non vengono segnalati;
- vengono minimizzati;
- vengono considerati “normali” o inevitabili.
Il motivo è quasi sempre culturale e organizzativo, non di natura tecnica: infatti se un evento non ha causato danni, tende a non essere percepito come rilevante, soprattutto in contesti produttivi sotto pressione.
Near miss come segnali deboli del sistema di prevenzione
Un near miss non è un mancato infortunio “fortunato” ma è a tutti gli effetti un segnale debole che indica una fragilità del sistema, una falla.
Cosa accade quando i near miss vengono ignorati
Quando i near miss non vengono analizzati:
- si perde l’occasione di capire cosa non ha funzionato;
- si rinforzano pratiche rischiose;
- si costruisce una falsa percezione di sicurezza.
L’uso dei near miss nelle organizzazioni mature
Al contrario le organizzazioni più mature dal punto di vista della prevenzione utilizzano i near miss come indicatore dello stato di salute del sistema e uno strumento di apprendimento per il suo perfezionamento: questo non per attribuire colpe, ma per migliorare processi, procedure e comportamenti prima che si verifichi un evento grave.
La differenza non sta nella quantità di near miss, ma nella capacità di leggerli e gestirli.
Il riferimento normativo e le buone prassi
Il D.Lgs. 81/2008 non cita esplicitamente il termine near miss, ma imposta la prevenzione come un processo continuo basato sulla valutazione dei rischi, sull’analisi delle criticità e sul miglioramento delle misure adottate.
Le indicazioni istituzionali e le buone prassi in materia di salute e sicurezza sul lavoro evidenziano l’importanza di:
- intercettare le anomalie;
- analizzare gli eventi senza danno;
- coinvolgere i lavoratori nella segnalazione.
In questo quadro, i near miss rappresentano una fonte informativa fondamentale per rendere la prevenzione più efficace e consapevole.
Imparare dagli eventi che non hanno causato danni
Chiedersi se in azienda esistono near miss non segnalati è un buon punto di partenza. La vera domanda però è un’altra: esistono le condizioni organizzative perché vengano riconosciuti e utilizzati per migliorare?
Imparare dagli eventi che non hanno causato danni è uno dei modi più concreti per prevenire quelli che in futuro potrebbero causarli.
